국회보고자료

參照價格制 施行方案

2002. 8.

- 目     次 -

1. 참조가격제 개요	1

2. 시행방안	2

가. 시행대상	2

나. 참조가격 수준	3

3. 기대효과	4

4. 쟁점사항	5

가. 고가약 생산 제약업체의 매출 감소에 따른 불만	5

나. 특수 고가약이 필요한 만성질환자 등의 애로	5

다. 의약계의 합리적 협조 필요	5

5. 보완대책	6

가. 환자부담 경감을 위한 보완방안 검토	6

나. 공청회 개최 등 폭넓은 의견 수렴	6

6. 추진일정	7

1. 참조가격제 개요

o 참조가격제는 동일한 약효를 가진 의약품군에 대하여 건강보험 보상 상한액(참조가격)을 정하고,

o 참조가격보다 비싼 약 사용 시에 초과액은 환자가 내도록 하여 비용효과적인 약을 사용하도록 함으로써 환자부담 절감 및 보험재정안정을 도모하는 제도

○ 환자의 불필요한 비싼 약 사용을 지양하면서 건강보험 재정의 건전화를 도모하기 위하여 독일, 이태리, 캐나다 등에서 시행 중

【참조가격제 예시】

	200원
170원					참조가격
		150원
			130원
				70원
	A약품	B약품	C약품	D약품	50원
					E약품

◇ 해열·진통제에 A, B, C, D, E 5개 의약품이 있는 경우 참조가격을 170원으로 설정하면 그 범위 내에서만 건강보험에서 약값을 보상

◇ 고가인 A약을 원하는 환자는 참조가격 초과 30원과 참조가격 170원에 대한 외래부담율 30%인 50원, 총 80원을 본인부담

- 현재는 전체 200원×30% = 60원만 본인이 부담

◇ B, C, D, E약품은 참조가격 수준 이하로 현행보다 추가약값 부담 없음

2. 시행방안

	< 기본 방향>
○ 시행이 용이하고 재정효과가 큰 11개 약효군부터 단계적 실시 - 대체의약품이 충분한 약효군부터 실시하여 의약계·환자의 선택폭을 크게 함 - 향후, 시행여건 등을 감안하여 대상 약효군 확대 추진 ○ 참조가격수준 : 해당 약효군의 1일 평균 약값의 1.5배 또는 2배 - 동일한 효능의 의약품들을 분류하고, 다시 투여경로별(경구, 주사, 외용)로 세부 분류하여 세분류군 내에서 참조가격 산정 ○ 적용 대상자 : 외래 및 입원 환자 모두 적용하여 형평성 제고

가. 시행대상 : 11개 약효군의 4,514개 품목

대상약효군 : 해열·진통제, 진해거담제, 항히스타민제, 골격근이완제, 소화성궤양치료제, 외용제, 제산제, 고혈압치료제, 고지혈증치료제, 당뇨병치료제, 정신분열증치료제

○ 약제비 절감효과를 위해서는 항생제, 항암제 등 고가약품군 위주로 실시하여야 하나,

- 사용용도가 제한적인 전문의약품의 경우, 기존 처방의 변경이 용이하지 않을 뿐 아니라 환자의 저항도 클 것으로 예상

- 분류가 용이하고 약 사용이 많아 재정절감 효과도 비교적 높은 약효군을 선정

○ 총 34개 약효군 중 건강보험 적용대상이 아닌 공중위생용 소독약, 특수 마약제제 등 5개 약효군을 제외한 29개 약효군이 대상

○ 이중, 세부 약효군 분류가 용이하고, 대체의약품이 충분하여 의사 및 환자의 선택 폭이 넓은 11개 약효군을 우선 선정

나. 참조가격 수준 : 1日 평균 약값의 1.5배 또는 2배

○ 합리적 의약품 선택이 가능하고 환자들의 추가부담이 최소화 되도록 참조가격 수준 결정 필요

○ 참조가격 수준을 해당 효능군 의약품들의 1일 평균 약값의 1.5배 또는 2배를 비교 검토

□ 평균 약값의 1.5배로 할 경우 재정절감 효과가 크나, 이에 비례하여 환자들의 고가약 복용에 대한 부담도 증가

□ 2배로 할 경우 1.5배보다 참조가격 이하인 약품수가 많아져 처방 약품의 대체성 향상

□ 2배로 할 경우 참조가격 초과 품목의 대부분이 고가약이므로 수익자 부담원칙과 형평성 측면에서 국민 설득 용이

【참조가격 수준별 재정효과 추계】

(단위: 품목, 백만원)

참조가격 수준	총 품목수	참조가격초과품목수			재정절감액
		총계	국내 기업	다국적기업	총계	국내 기업	다국적기업
1.5배	4,514 (100%)	830 (18.4%) (100%)	720 (86.7%)	110 (13.3%)	210,583 (18.9%) (100%)	145,048 (67.5%)	65,535 (32.5%)
2배		488 (10.8%) (100%)	408 (83.6%)	80 (16.4%)	128,639 (11.03%) (100%)	87,567 (68.1%)	41,072 (31.9%)

3. 기대효과

○ 참조가격제 도입으로 약효가 우수한 참조가격수준 이하의 약으로 처방이 전환되는 경우 환자들의 약값부담 경감 및 건강보험 재정절감

○ 약효는 별 차이가 없는데도 계속 고가약을 복용하려는 환자는 추가로 약값을 본인이 부담하도록 함으로써 참조가격 수준이하의 약을 복용하는 환자와 약값 부담의 형평성을 제고

○ 환자부담의 경감과 함께 건강보험의 재정건전화에도 기여

- 참조가격을 평균 약값의 2배로 설정할 경우 1,286억원 건강보험 재정절감 가능(1.5배로 설정시 2,106억원)

- 현재 두드러지게 나타나고 있는 고가약 처방 경향이 참조가격 수준이하의 약으로 전환되는 방향으로 관행 개선이 될 경우 재정절감 파급효과가 더 크고, 환자의 부담도 줄 것으로 예상

총 효과	계량적 효과	비계량적 효과
참조가격제 최대 기대효과	참조가격 초과분의 환자부담에 따른 재정 효과	참조가격이하 약품으로 처방 전환됨에 따른 효과
총 1,837억원	최대 1,286억원	최대 551억원

※ 참조가격 수준을 1일 평균 투약비용의 2배로 설정한 경우

- 비계량적 효과는 참조가격 이상의 약 구입시 환자의 본인부담금(30%) 절감액

○ 참조가격 초과 의약품의 자진 가격인하 효과

4. 쟁점사항

가. 고가약 생산 제약업체의 매출 감소에 따른 불만

○ 참조가격제 시행에 따라 일부 고가약 제약업체의 매출 감소 우려로 인한 불만 제기 가능성

나. 특정 고가약이 필요한 만성질환자 등의 애로

○ 불가피하게 특정 고가약이 필요한 만성질환자와 저소득층의 약값 본인부담 증가에 대한 보완대책 마련 필요

【참조가격제 시행에 따른 본인부담금 변화 예시】

품명	상한금액	현재 외래 환자부담액	참조가격 수준별 본인부담액
			1.5배(참조가격)	2배(참조가격)
바이옥스12.5mg (류마티스관절염)	1,409원	422원	1,136원(390원)	1,045원(520원)
에포감80연질캅셀 (아토피성 피부염)	336원	101원	286원(71원)	270원(94원)

다. 의약계의 합리적 협조 필요

○ 무조건 고가약만 선호하는 일부 의료인들에게 효능이 비슷할 경우 참조가격수준이하의 약품을 처방하는 협조 필요

5. 보완대책

◇ 참조가격수준 이하의 우수한 약품을 사용시 본인부담이 증가되지 않는 점을 폭넓게 홍보하여 국민적 공감대 확보

◇ 특정 고가약이 불가피하게 필요한 만성질환자 등에 대하여는 별도의 대책을 마련하여 필요한 환자가 복약을 못하는 사례 발생을 방지

가. 환자부담 경감을 위한 보완방안 검토

□ 참조가격제 적용 예외 질환 설정

- 환자부담이 큰 특정 만성질환에 대하여 참조가격제도 적용을 예외(류마티스관절염, 아토피성 피부염, 천식 등)

□ 의료급여 환자 등 저소득층에 대한 보완방안 마련

- 환자가 비용의식을 갖도록 최소한의 본인부담을 시키거나 先 본인부담, 後일정기준에 의한 정산방안을 강구

나. 공청회 개최 등 폭넓은 의견 수렴

○ 참조가격제의 실상을 충분히 홍보

- 불가피하게 특수 고가약을 사용해야 하는 환자수가 적고, 참조가격 수준이하의 약을 사용하더라도 약효상에는 문제가 없음

○ 폭넓은 의견수렴 및 공감대 형성 후 시행

- 전문가, 의약계, NGO 등을 대상으로 공청회 개최

6. 추진일정

참조가격제도 확정시 시행을 위한 법령 정비, 사전홍보, 청구프로그램 개발 및 보급 등의 준비 필요

○ 국회 상임위 보고 : 2002. 8월 말 예정

○ 공청회 개최 : 2002. 9월중

○ 관련법령개정 등 후속 시행준비 : 2002. 10월∼11월

○ 참조가격제 시행 예정 : 2002. 12월